Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
جنس المريض

يوم / شهر / سنة

يوم / شهر / سنة

يوم / شهر / سنة
نتيجة الأثر الجانبي
هل الأثر الجانبي خطير

تاريخ الصنع تاريخ الانتهاء

يوم / شهر / سنة

يوم / شهر / سنة


تم ايقاف استخدامه / لم يتم ايقاف استخدامه / لا أعلم

نعم / لا / لا أعلم