Home
Products
Solid Products
Liquid Products
Our Team
About us
Contact us
✕
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
اسم المنتج و قوته
*
الشكل الدوائي للمنتج
*
المحافظة
الأحرف الأولى من اسم المريض
*
جنس المريض
*
ذكر
أنثى
وزن المريض
تاريخ ميلاد المريض
يوم / شهر / سنة
عمر المريض وقت حدوث الأثر الجانبي
*
الدولة التي كان المريض يسكن فيها وقت حدوث الاثر الجانبي
الاثار الجانبية الحاصلة للمريض
*
تاريخ بدأ الاثر الجانبي
*
يوم / شهر / سنة
تاريخ انتهاء الأثر الجانبي
يوم / شهر / سنة
مدة استمرار الأثر الجانبي
نتيجة الأثر الجانبي
تم التعافي منه
لم يتم التعافي منه
مرض
موت
لا أعلم
استمرار تم المريض
هل الأثر الجانبي خطير
*
نعم
كلا
لا أعلم
سبب الخطورة
*
مهدد للحياة
الوفاة
البقاء في المستشفى
تسبب في إعاقة
تشوه خلقي
لا اعلم
رقم الوجبة للمنتج المسجل على الغلاف الخارجي
تاريخ الصنع تاريخ الانتهاء
الجرعة
تاريخ بدء استخدام الدواء من قبل المريض
يوم / شهر / سنة
تاريخ توقف استخدام الدواء من قبل المريض
يوم / شهر / سنة
مدة استخدام الدواء من قبل المريض
اسباب استخدام الدواء من قبل المريض
الاجراء الذي تم اتخاذه مع الدواء عند بدء الاثر الجانبي لدى المريض
تم ايقاف استخدامه / لم يتم ايقاف استخدامه / لا أعلم
هل يعاني المريض من امراض مزمنة
نعم / لا / لا أعلم
اذكرها
مهنة المبلغ
*
البريد الالكتروني للمبلغ
اسم المبلغ
هاتف المبلغ
*
Submit
