Home
Products
Solid Products
Liquid Products
Our Team
About us
Contact us
English
✕
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
اسم المنتج و قوته
*
الشكل الدوائي للمنتج
*
المحافظة
*
اسم المؤسسة الصحية
الأحرف الأولى من اسم المريض
*
جنس المريض
*
ذكر
أنثى
وزن المريض
تاريخ المريض تاريخ
تاريخ ميلاد المريض
يوم / شهر / سنة
عمر المريض وقت حدوث الأثر الجانبي
*
الدولة التي كان المريض يسكن فيها وقت حدوث الاثر الجانبي
الاثار الجانبية الحاصلة للمريض
*
تاريخ بدأ الاثر الجانبي
يوم / شهر / سنة
تاريخ انتهاء الأثر الجانبي
*
يوم / شهر / سنة
مدة استمرار الأثر الجانبي
نتيجة الأثر الجانبي
*
تم التعافي منه
لم يتم التعافي منه
مرض
موت
لا أعلم
هل الأثر الجانبي خطير
*
نعم
كلا
لا أعلم
سبب الخطورة
مهدد للحياة
الوفاة
البقاء في المستشفى
تسبب في إعاقة
تشوه خلقي
حالات طبية أخرى
رقم الوجبة للمنتج المسجل على الغلاف الخارجي
*
تاريخ الصنع تاريخ الانتهاء
الجرعة
*
تاريخ بدء استخدام الدواء من قبل المريض
*
يوم / شهر / سنة
تاريخ توقف استخدام الدواء من قبل المريض
يوم / شهر / سنة
مدة استخدام الدواء من قبل المريض
اسباب استخدام الدواء من قبل المريض
*
الاجراء الذي تم اتخاذه مع الدواء عند بدء الاثر الجانبي لدى المريض
*
تم ايقاف استخدامه / لم يتم ايقاف استخدامه / لا أعلم
هل يعاني المريض من امراض مزمنة
*
نعم / لا / لا أعلم
اذكرها
*
مهنة المبلغ
*
البريد الالكتروني للمبلغ
*
اسم المبلغ
هاتف المبلغ
Submit
No translations available for this page