Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
جنس المريض


يوم / شهر / سنة

يوم / شهر / سنة

يوم / شهر / سنة
نتيجة الأثر الجانبي
هل الأثر الجانبي خطير
سبب الخطورة

تاريخ الصنع تاريخ الانتهاء

يوم / شهر / سنة

يوم / شهر / سنة

تم ايقاف استخدامه / لم يتم ايقاف استخدامه / لا أعلم

نعم / لا / لا أعلم